Desafío del control de los factores de riesgo cardiovascular

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En la sesión ordinaria del 5 de julio de 2017, el Dr. Fernando Lanas expuso sobre los desafíos del control de los factores de riesgo cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares, son la principal causa de muerte en Chile, América Latina y el mundo (1). En Chile 27,1% del total de las defunciones el año 2015 fueron por esta causa. Dentro de las enfermedades cardiovasculares las cerebrovasculares son la primera causa específica de muerte, con 8.736 defunciones (34% de las muertes cardiovasculares), seguidas por las isquémicas del corazón, con 7.197 defunciones (28%), y una tasa de incidencia 50.65 y 41,73 x 100.000 habitantes, respectivamente, ese mismo año (2).

La importancia relativa de los factores de riesgo de infarto del miocardio y de enfermedad cerebrovascular a nivel internacional se han analizado en los estudios INTERHEART que incluyó aproximadamente 15 mil casos y 15 mil controles en 52 países, y en estudio INTERSTROKEen el que participaron 13 mil casos y 13 controles en 23 países (3-6). Ambos estudios utilizaron un diseño de casos y controles, con casos incidentes de un primer episodio de enfermedad cardiovascular y sus resultados fueron reportados como riesgo atribuible poblacional (RAP). El RAP proporciona información de la proporción de eventos atribuible a un determinado factor de riesgo, combinando para ello la prevalencia y el riesgo asociado de cada factor de riesgo.

En el caso del infarto del miocardio 9 factores de riesgo permiten explicar 9 de cada 10 casos de infarto (RAP 90%) y estos son: la presencia de dislipidemia, tabaquismo, factores psicosociales como estrés y depresión, hipertensión, obesidad central y diabetes mellitus, más la ausencia de factores protectores como el ejercicio, consumo diario de frutas o verduras o de alcohol. El riesgo asociado a estos factores, medido como “odds ratio”, es similar en todas partes del mundo, pero la prevalencia de los factores de riesgo varía, de modo que el factor con mayor RAP a nivel global fue la dislipidemia, medida como relación ApoB/Apo A1. En cambio en América Latina el factor más importante fue la obesidad central y en Chile el tabaquismo (3-5).En el caso de enfermedad cerebrovascular los mismo factores de riesgo, más la presencia de cardiopatía también explican el 90% de los casos, siendo la hipertensión arterial el factor causal en la mitad de los sujetos (6).

Podemos decir entonces que conocemos los factores de riesgo que explican el 90% de las 2 enfermedades predominantes en la mortalidad cardiovascular. La frecuencia en Chile de estos factores de riesgo ha sido evaluada en las sucesivas encuestas nacionales de salud. Los resultados de estas encuestas son concordantes con los datos del corte basal de 2 estudios de cohorte de base poblacional que estamos realizando a nivel mundial, y en Chile. : La cohorte PURE (PopulationUrban and UrbanEpidemiology),  que cuenta actualmente con casi 200.000 sujetos reclutados en un muestreo aleatorio, estratificado en centros de 25 países, de los cuales 24 mil corresponden a América Latina (7) y la cohorte CESCAS, con 8 mil participantes, que incluye centros de Argentina, Chile y Uruguay (8).

En  ambos? estudios la prevalencia de estos factores de riesgo supera el 25% para tabaquismo, hipertensión arterial, colesterol LDL elevado y supera el 50% para sedentarismo, obesidad central y cualquier forma de dislipidemia.Aunque estos factores de riesgo son fáciles de identificar y teóricamente prevenibles y tratables,  la evidencia muestra que su control es muy limitado, especialmente en los países de ingreso medio y bajo. En América Latina, los resultados de los estudios PURE y CESCAS muestran que en términos generales en población entre 30 y 75 años la prevalencia de hipertensión es de 40%, pero un 40% de ellos desconoce esta condición y de quienes se tratan solo 2 de cada 5 tienen la presión controlada (9,10).

En el estudio PURE el grado de control de estilos de vida en prevención secundaria es muy baja. Considerando la recomendación de no fumar, hacer ejercicio y tener una dieta saludable, solo 5% de los sujetos luego de un infarto o un accidente vascular cerebral sigue las 3 recomendaciones y un 20% ninguna (11). También el uso de fármacos de probada efectividad en prevención secundaria, (aspirina, estatinas, bloqueadores beta e inhibidores de enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina) es muy limitado en los países de ingreso medio-alto, como Chile. Un un 42.8 % no recibe terapia y solo un 12.9 % recibe 3 o más fármacos (10). En el caso específico de Chile, en un grupo de pacientes luego de 1 año después del alta de un infarto el uso de fármacos era elevado, pero el logro de metas fijadas por el Ministerio de Salud fue insuficiente (13).

Este escaso control de los factores de riesgo y del uso de intervenciones farmacológicas efectivas impacta en forma importante el pronóstico de los pacientes en los países de ingresos medios y bajos y dentro de estos países en los sujetos de menos educación.Como consecuencia la mortalidad cardiovascular es más elevada y la letalidad cardiovascular luego de un evento coronario o cerebrovascular duplica o triplica a la observada en los países desarrollados (14).

En resumen, las enfermedades cardiovasculares, primera causa de muerte en Chile y el mundo, tienen factores de riesgo conocidos, fáciles de identificar, prevenibles o tratables. Estos factores de riesgo son altamente frecuentes en la población, su control es limitado y esto impacta en la incidencia y letalidad de la enfermedad cardiovascular.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Lanas F, Serón P, Lanas A. Cardiovascular Disease in Latin America: The Growing Epidemic. Prog CV Dis 2014; 57 (3): 262-268
2.- Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) y MINSAL, “Indicadores Básicos de Salud Chile 2013”, (2013).
3.- Yusuf S, Hawken S, OunpuuS,etals. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52.
4.-Lanas F, Avezum A, Bautista LE et als. Risk factors for acute myocardial infarction in Latin America: the INTERHEART Latin American study. Circulation. 2007 Mar 6;115(9):1067-74.
5.-Lanas F, Potthoff S, Mercadal E et als. Individual and population risk in acute myocardial infarction: the Chilean INTERHEART study. Rev Med Chil. 2008 May;136(5):555-60
6.-O'Donnell MJ, Chin SL,etals. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016 Aug 20;388(10046):761-75
7.-Corsi DJ, Subramanian SV, Chow et als Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study: Baseline characteristics of the household sample and comparative analyses with national data in 17 countries. Am Heart J. 2013;166(4):636-646.
8.-Rubinstein AL, Irazola VE, Poggio R et als. . Detection and follow-up of cardiovascular disease and risk factors in the Southern Cone of Latin America: the CESCAS I study. BMJ Open. 2011 May 26;1(1):e000126
9.-Chow CK, Teo KK, RangarajanS etals. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):959-68
10.- Rubinstein AL, Irazola VE, Calandrelli M, Chen CS, Gutierrez L, Lanas F, et als. Prevalence,Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in the Southern Cone of LatinAmerica. Am J Hypertens. 2016 Aug 19. pii: hpw092
11.-Teo K, Lear S, Islam S. et als. Prevalence of a Healthy Lifestyle Among Individuals With Cardiovascular Disease in High-, Middle- and Low-Income Countries: The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study. JAMA. 2013 Apr 17;309(15):1613-1621.
12.- Yusuf S, Islam S, Chow CK, ,et als; on behalf of the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study Investigators. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011 Aug 26. 378(9798):1231-43.
13.-Nazzal C, Lanas F, Garmendia ML, et als. Universal health coverage and accomplishment of secondary prevention goals among patients with acute myocardial infarctio]. Rev Med Chil. 2013 Aug;141(8):977-86
14.-Yusuf S, Rangarajan S, Teo K, et als ; PURE Investigators. Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and high-income countries. N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):818-27.