El encanto de la hipertensión: de la fisiopatología a la salud pública

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En su conferencia durante la Sesión Ordinaria del 2 de noviembre el Dr. Emilio Roessler se refirió a la hipertensión arterial (HTA) como un modelo de enfermedad  que ocasiona daños severos a un gran número de personas, los que se pueden prevenir bajo un tratamiento adecuado.

Emilio Roessler Bonzi
H del Salvador y Clínica Alemana-UDD
El objetivo de esta presentación es mostrar a las hipertensión arterial (HTA) como un modelo de enfermedad que a un gran numero de personas le ocasiona daños, a veces severos los que se pueden prevenir.

  • Tiene una alta prevalencia, 27 % en la población adulta, mayor en los estratos sociales bajos.
  • Se asocia a una alta letalidad .
  • Es causa de una alta morbilidad como lo demostraron los estudios Framhinghamy MRFIT
  • Conocemos muchos aspectos de su fisiopatología lo cual nos permite individualizar el tratamiento.
  • Disponemos de un amplio abanico de posibilidades de terapia: desde una indicación quirúrgico a terapia medicamentosa personalizada
  • La terapia apropiada permite reducir significativamente sus complicaciones.
  • Para que el tratamiento sea eficiente y efectivo se requiere:
  • Llevar la PA a una meta en la cual las evidencias han demostrado utilidad en prevenir eventos
  • El tratamiento debe ser mantenido en el tiempo.
  • Para que tenga impacto en Salud Pública debe cubrir en forma efectiva un alto porcentaje de la población afectada Para lograr lo anterior es necesario:

1. Conocer las bases fisiopatológicas del manejo de la HTA
2. Conocer las bases farmacológicas del tratamiento
3. Que los beneficios de los conocimientos en HTA lleguen a la población expuestamediante:
a) Tratamiento medicamentoso asegurado, independientemente del nivel de ingreso de los pacientes; protección económica.
b) Programas comunitarios de atención programada, eficientes, amigables, con alta cobertura.
c) Educar:

  • Médicos
  • Personal de Salud
  • Pacientes
  • Autoridades

1. BASES FISIOPATOLÓGICAS DEL MANEJO DE LA HTA:
El promedio de los hipertensos (HT) pueden ser controlado usando las Guías Clínicas pero hay grupos en los cuales una aproximación fisiopatológica se puede racionalizar el estudio, y el tratamiento.
Los grandes mecanismos productores de HTA y en los cuales hay modelos experimentales son:

A) AUMENTO DEL TONO SIMPÁTICO
La expresión máxima del aumento del tono en la patogenia es el Feocromocitoma, pero también el simpático esta activado en las siguientes situaciones en la que el manejos es por tanto . la betabloqueo o alfa bloqueo o mixto según el caso. Son los casos de: algunas subpoblaciones de HT Esencial, pre hipertensos, HT en jóvenes e HT secundarias no feocromocitoma com la Crisis HT por Cocaína
B) EJE RENINA – ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA E HTA:
En 1898 Robert Tigerstedt demostró el efecto hipertensógeno renal tipo humoral que contenían los extractos renales capaces de producir HTA , que la llamó Renina.
En 1934, Harry Goldblatt comunica los resultados de sus experimentos, cuando mediante isquemia renal por estrechamiento de la arteria renal producía HTA.
La renina (Medida como ARP) es un marcador de VEC real o efectivo. En nuestro laboratorio tenemos registrada una relación inversa de ARP y VEC efectivo, siendo de gran ayuda en el manejo de hipertensos para:
a) Diagnostico de Hiperaldosteronismo primario, donde hay un VEC expandido y por tanto ARP suprimida.
b) Diagnóstico de Enfermedad Renovascular. Donde hay con ARP alta espontáneamente y muy elevada post administración de captopril con el enfermo en condiciones de supresión de renina
c) Hipertensión Esencial: J. Laragh y J. Sealey ograron construir un nomograma con los valores normales de renina en base a la ingesta de sodio del sujeto. Al inscribir en este a hipertensos encontró 3 grupos de HT: con renina suprimida 30 %, con renina normal 55 % y con renina elevada.15 %
Nosotros encontramos un 32 % de HT con ARP alta, 28 % baja y 40 Normal.
Estos hallazgos se interpretaron como la existencia de tres poblaciones de hipertensos esenciales, con VEC expandido (ARP suprimida), VEC cHT con expansión del VEC en los con ARP suprimida, HT mediada por renina (ARP alta) tono simático alto y HT con un mecanismo mixto en aquellos con ARP normal Hubo buena respuesta a diurético como en aquellos con ARP suprimida y al propranolol en los con ARP alta.
C) EXPANSION DEL VEC Y HTA
Hay tres modelos experimentales en los que es posiblemente identificar la expansión del VEC
1.- Reducción masa nefronal
En animales con nefrectomía 5/6 hay expansión del VEC, alza de la PA y reducción de la ARP
En seres humanos este modelo se da en un 60 % de los pacientes en hemodiálisis crónicas con HTA volumen dependiente. Tmabién esta demostrado el papel de la expansión del VEC en en nefroesclerosis aún con VFG conservada, ERC y HTA resistente.
Como contraprueba de HTA por expansión del VEC secundaria a reducción de la masa nefronal, hemos demostrado como el trasplante renal es seguido de reducción de la PAS en – 16,1 mmHg y PAD en -4,9 mmHg.
Por otro lado hemos demostrado como una pérdida del 50 % de masa nefronal en donantes de riñón, aunque no produce HTA la PAD aumentó de 78,7 ± 8,5 a 86,0 ± 13,1 mmHg (P < 0,01) . Además demostramos como el 19 % de 37 embarazos en 30 trasplantadas se acompañó de pre eclampsia.
2.- Exceso Mineralocorticoídes
Animales alimentados con sal y se les administra DOCA, hacen HTA con VEC expandido y ARP suprimida más K bajo. Este modelo se replica en humanos con hiparaldosteronismo primario.
3.- Alteraciones intrínsecas renales Dahl obtuvo 2 cepas de ratas, unas que se hacían hipertensas en dieta con sal (Dahl-S), y otras que no desarrollaba HTA con el aporte de Na (Dahl-R). Se demostró que las Dahl – S tenían riñones que necesitaban mayor PAM para excretar Na. En seres humanos estudios epidemiológicos que muestran mayor incidencia de HTA en los pueblos que consumen más sal, por que al aportar Na a una población se ponen en evidencia
aquellos sujetos sodio sensible. Lamentablemente en Chile el apetito por la sal es alto. Hemos demostramos una ingesta promedio de 191 mEq/día de sodio en un grupo de 48 hipertensos en control.
4.- Cambios en la pared arterial La pared vascular participa en la génesis e la HTA por cambios funcionales y por alteraciones anatómicas que
las haga más rígida. Estudios muestran alteraciones de las bombas que regulan la composición iónica intracelular en algunos hipertensos, con aumento del Ca intra celular.
Otros cambio vasculares son estructurales con pérdida de la elasticidad vascular e aparición de HTA sistólica.
En este momento, nuestro grupo ahora dirigido por Dr. Eduardo Lorca implementó el estudio de mecánica arterial que nos permite medir en forma no invasiva: PAS y PAD central, Gasto cardíaco, Resistencia periférica y Rigidez arterial. Esto nos ha permitido en pacientes con alta resistencia periférica y rigidez arterial, controlar PA agregando Ca Bloq o mezclando Ca Bloq más hidralazina.
5.-Disminución de la actividad de substancias vasodepresora. Ejemplos Pre Eclampsia, HTA inducida o agravada por uso de anti inflamatorios no esteroidales (AINE),
2. BASES FARMACOLÓGICAS DEL MANEJO DE LA HTA:
Si no hay una etiología tratable de la HTA disponemos de 9 grandes familias de fármacos anti hipertensivos y una décima está en etapa 3 de estudio. Hemos publicado el beneficio de diversos fármacos: Inhibidores de la Enzima convertidora26, 27, beta bloqueadores 28,, beta-alfa bloqueadores29, Bloqueadores de los canales de Calcio Dentro del arsenal terapéutico hay otras intervenciones aún en fase de investigación como son los casos de
denervación renal por procedimiento intra arterial, estimulación del barceptor carotídeo.
Cada fármaco es capaz de reducir la PAS en -12/-8 mmHg aprox., sin existir grandes diferencias entre las familias, cuando se emplean en el promedio de la población. El mayor beneficio de la terapia anti –HT se obtiene por el hecho de bajar la presión, independientemente del fármaco empleado. Hay condiciones especiales donde algunos fármacos ofrecen beneficios adicionales sobre otros como es el caso de la nefropatía diabética
donde el bloqueo del eje RAA ofrece una protección superior.
ENTREGA DE LOS CONOCIMIENTOS DE HTA A LA POBLACIÓN
Como he mostrado en esta primera parte de mi presentación, tenemos el conocimiento y las herramientas para tratar adecuadamente a los hipertensos, y así reducir la incidencias de AVC, Infartos, Insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica. Para lo anterior es necesario:
1. Que el tratamiento medicamentoso está asegurado para los enfermos, independientemente del nivel de su nivel de ingreso. Esto está asegurado por el plan AUGE/GES.
2. Programas comunitarios de atención programada, eficientes, amigables, con alta cobertura y que permitan adhesividad del paciente al tratamiento, no se puede prevenir la morbimortalidad asociada a la HTA.
Demostramos en un hospital universitario que en un seguimiento de una cohorte de 69 pacientes, a 18 meses sólo el 23 % continuaba en control y de estos solo el 38 %, ( 9 % de la cohorte original), estaba normotenso 30.
Nos pareció que la lucha contra la HTA no puede fundamentarse en los esquemas tradicionales de atención sino debíamos aplicar estrategias de Salud Pública, parecidas las usadas en lucha contra la Desnutrición Infantil en el pasado. Debíamos copiar en parte a los pediatras sus esquemas de control del niño sano. Ellos aumentaron su cobertura entregando importantes responsabilidades a las enfermeras.
En 1978 obtuvimos ayuda de la Sociedad de Beneficiencia Hospital Alemán para trabajar a nivel de comunidad.
Estructuramos un programa que permitió mejorar la adhesividad al tratamiento mediante: fácil acceso, fuerte programa de Educación y para aumentar la cobertura y Nº de controles delegamos parte de las responsabilidades de la atención de enfermos HT a la enfermera. Al cabo de 18 meses el 93 % de los pacientes asistieron a más del 80% de los controles y sólo el 5,7 % abandonó el programa. La evolución de las cifras de PA demuestra que la asistencia a los controles tuvo realmente un impacto positivo.
3.- Educación de Enfermos y personal de la Salud
Con contenidos educacionales entregados en forma simple, usando dibujos educativos fueron: por que tratar la HTA, que el tratamiento debe ser permanente en el tiempo, síntomas de alarma por los cuales consultar en forma urgente. En relación con las técnicas de educación, aprendimos que la educación en enfermedades crónicas:La educación individual tiene mucho más efectividad que la grupal, se debe realizar de acuerdo con las necesidades y capacidades de cada paciente, se debe llegar con el paciente a metas que sean compromisos cuantificables. En 1977 el MINSAL se preocupa de la HTA considerándola un problema de Salud Pública, creando una Comisión Asesora en Hipertensión a la que pertenecimos hasta fines de los 90, junto a Gloria Valdés y Hernán
Zárate, a los que se nos han ido agregando con el tiempo otros especialistas. El principal fruto su trabajo ha sido la elaboración periódica de normas, en cuya confección participamos activamente. Desde 1990 en el MINSAL se hizo cargo de estas materias la Dra María Cristina Escobar y su aporte ha sido muy importante, dada su sólida formación epidemiológica y ordenada capacidad de trabajo. Ella fue la responsable de las últimas guías. Años después de formada la Comisión Nacional de Hipertensión en 1986 fundamos la Sociedad Chilena de Hipertensión, una extensión del Club de Hipertensión creado por el Dr Héctor Croxatto muchos años atrás. En la formación de la Sociedad de HTA no puedo dejar de recordar el entusiasmo de Ramón Rosas (qpd), junto a
Oscar Román, Hernán Zárate, Walter Passacqua y Colomba Norero. Hemos sembramos gran cantidad de cursos. Personalmente he dado más de 200 desde Arica a Pta. Arenas. Hemos realizado muchas publicaciones para difundir la importancia de manejar bien a los hipertensos; como estudiarlos y como tratarlos. Algunos de nuestros trabajos han sido: Manejo del hipertenso: Diagnostico estudio y tratamiento, Diagnóstico de HTA secundaria, Manejo de la HT Resistente, Manejo de la Emergencia HT, HTA y Embarazo, Uso de diuréticos, ß bloqueadores en hipertensión arterial, Riñón e HTA, Renina y HTA,
Manejo de la HTA en Diabetes Y es así como con el esfuerzo de muchos quienes hemos trabajado en este tema, algo ha mejorado el control de la HTA a nivel de la población, el porcentaje de paciente en tratamiento que alcanzaron la normotensión aumentó entre el 2003 y 2010 de 14 a 30 %. Pero, la otra cara de la medalla es que el 70 % no ha alcanzado la meta de PA, < 140/90 y, que en AVC a nivel Servicios Públicos tenemos los siguientes números:

  • Egresos 28.371 anuales
  • Muertes 7455 anuales

Si la HTA de estos enfermos se hubiese tratado, protección 50 % para AVC, la mitad estaría libre de esta complicación Creo que aún falta más educación en estas materias, educación a todo nivel, tanto de las personas como de los médico y de de las autoridades.