LOS DESAFÍOS DE LA PSICOTERAPIA EN MEDICINA

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En su conferencia en la Sesión Ordinaria del miércoles 6 de julio el Dr. Gustavo Figueroa Cave, Miembro correspondiente de la Academia Chilena de Medicina, se refirió a los desafíos actuales de la psicoterapia y reflexionó sobre su futuro.

En su conferencia en la Sesión Ordinaria del miércoles 6 de julio el Dr. Gustavo Figueroa Cave, Miembro correspondiente de la Academia Chilena de Medicina, se refirió a los desafíos actuales de la psicoterapia y reflexionó sobre su futuro. “Se trata de centrar el tratamiento en el vínculo paciente-enfermo, responder con empatía y sinceridad a sus requerimientos, evaluar constantemente la contratransferencia que el paciente provoca en el terapeuta, entregar educación sobre su enfermedad, estar siempre disponible en caso de crisis, proporcionar guías básicas para enfrentar a su medio, enfatizar el logro de metas y éxitos”.

            La psicoterapia ha provocado y sobre todo ahora provoca una serie de desafíos. La medicina ha sido desde su nacimiento en Grecia un “arte mudo”, o, acudiendo a un apotegma latino, herba, non verba. Esto significa que la tradición hipocrática ha conocido sólo tres tratamientos: dieta, hierbas o fármacos y cirugía. La terapia por la palabra fue desechada casi por completo y relegada o una especie de apoyo moral humano o una suerte de convencimiento para que el enfermo llevara a cabo las prescripciones del médico. Platón y Aristóteles intentaron que la palabra se convirtiera en una psicoterapia propiamente tal, en “bellos discursos” o epodé, que se centraban en modificar el alma del paciente para así transformar su physis, última causante de todas las enfermedades, pero no fueron escuchadas estas advertencias en el mundo médico.

            Aquí surge el primer desafió: convertirse en una terapia reconocida como tal. Sólo a partir del siglo XIX se iniciaron los primeros intentos de transformar a la psicoterapia en un tratamiento propiamente médico, después de los ensayos idiosincráticos de Mesmer y sus seguidores.  Pero fueron los trabajos de Freud y su revolución en la concepción de los trastornos mentales, donde aplicó el psicoanálisis como terapia privilegiada para estos cuadros emocionales, los que impulsaron a sus seguidores a idear distintos procedimientos para validar esta técnica centrada en la palabra siguiendo los cánones de la medicina empírica. Ha trascurrido un siglo de esfuerzos continuados en esa dirección y el refinamiento de los métodos y técnicas de investigación permite aseverar que distintas variedades de psicoterapia están validadas o en proceso de validación, de modo que sus resultados terapéuticos son comparables a otros que se aplican en medicina y psiquiatría, como los fármacos.

            El segundo desafío provino de los estudios actuales que se han abocado a investigar los procesos neurobiológicos que se encuentran a la base de los cambios provocados por la psicoterapia. Distintas técnicas y tecnologías sofisticadas de neuroimágenes han mostrado que los cambios suceden en las zonas prefrontal, límbica y cerebro medio y estos parecen responsables de los éxitos psicoterapéuticos, aunque estas zonas no corresponden a las que son responsables de las modificaciones producidas por los fármacos en las mismas enfermedades (por ejemplo en la depresión). Esto parece insinuar que la psicoterapia actúa en neurotrasmisores y áreas más o menos específicas donde el  metabolismo cerebral es responsable de la afectividad, emoción y el lenguaje simbólico.
            El tercer desafío se ha generando a partir del cambio en la relación médico-enfermo. Si anteriormente se daba el triángulo hipocrático de médico-enfermo-enfermedad, ahora se trata de sanitario-cliente-terceros-necesidad-sociedad. ¿Quién es el psicoterapeuta? El sanitario, esto es, el médico, el psicólogo, la enfermera, la asistente social, el terapeuta espiritual, por nombrar los más importantes. ¿Cómo se puede llegar a un consenso para determinar quién es el encargado de entregar una psicoterapia? Problema candente que hasta ahora no encuentra una fácil solución. ¿Quién es el enfermo? Puede ser cliente, usuario, consultante de servicio, sujeto enviado para determinar su normalidad, etc. ¿Cómo planear una psicoterapia si el enfermo ya no es “enfermo”? Las mismas cuestiones y dilemas se presentan con los demás componentes del vínculo en este nuevo siglo.

            Un cuarto desafío proviene del anterior y se relaciona con la definición de la OMS de 1946 de salud: ya no es solamente ausencia de enfermedad sino “alcanzar un estado de perfecto bienestar físico, mental y social”. ¿Cómo se puede plantear una psicoterapia ante una meta completamente utópica e irrealizable y, especialmente, condenada a la frustración por su desmesura? Como decía Aristóteles, el bienestar o la felicidad se dice de muchas maneras y por ello se consigue de muy distintas formas, cada ser humano de acuerdo a su proyecto de vida que siempre es personal e intransferible. ¿Está la psicoterapia destinada a resolver los problemas inherentes a la condición humana?

            Hay un quinto desafío que se viene insinuando- y progresando- en las últimas décadas. Se trata que la psicoterapia es hoy, casi más que ayer, muy poco estimulada por las políticas de salud, tanto en lo referente a la investigación como especialmente a la atención clínica. Por motivos económicos e ideológicos, se desestimula cualquier procedimiento psicoterapéutico en la práctica cotidiana y se prefiere recurrir a acciones más rápidas y eficientes en cuanto costo-beneficio. Esto ha traído como consecuencia agotamiento, desmoralización,  desconcierto, burnout y, lo más peligroso para el futuro, el abandono por parte de los médicos de llevar a cabo este tipo de cuidado y terapia.

            Si estos son algunos de los desafíos (faltan por nombrar muchos otros) ¿qué hacer para el futuro que viene? No se puede esperar una respuesta maciza ante tremendo problema, pero si insinuar una salida que proviene de la práctica clínica y que ha encontrado un apoyo empírico. Haciendo estudios de diferentes terapias en el tratamiento de la depresión- fármacos y psicoterapias especializadas- se determinó que el “manejo clínico” (clinical management) era especialmente apropiado para los no especialistas en este tipo de patología. Se trata de centrar el tratamiento en el vínculo paciente-enfermo, responder con empatía y sinceridad a sus requerimientos, evaluar constantemente la contratransferencia que el paciente provoca en el terapeuta, entregar educación sobre su enfermedad, estar siempre disponible en caso de crisis, proporcionar guías básicas para enfrentar a su medio, enfatizar el logro de metas y éxitos. Lo que está excluido es hacer interpretaciones de conflictos emocionales importantes y profundos o buscar modificar su modo de pensar de modo que rectifique sus pensamientos idiosincráticos o anómalos. En otros términos, psicoterapia inespecífica evitando los componentes específicos de las psicoterapias regladas. ¿Puede ayudar y es factible en nuestro medio? Sí, es de ayuda aunque es difícilmente realizable dadas las condiciones actuales, tiempos menesteroso para la psicoterapia. Pero no imposible, sobre todo si tenemos en cuenta las palabras de Hipócrates: “las relaciones entre el médico y sus pacientes no son algo de poca monta…, ellas son objetos de muchísimo valor”.