Desafíos éticos de la medicina contemporánea nacional

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La medicina es por sí misma una disciplina que se desarrolla de manera progresiva, enfrentando una continua evolución en su conocimiento, recursos, relación con los cambios sociales, medioambientales y culturales en cada sociedad.

Naturalmente esta evolución implica nuevas interrogantes y temas éticos que son necesarios de abordar. Precisamente la Bioética surgió en la segunda mitad del siglo pasado como respuesta a los cambios de la medicina que hacían necesario vincular el mundo de los hechos biomédicos con el mundo de los valores. De ahí el concepto de la bio-ética como puente entre estos conocimientos.
El concepto de desafío se asume en esta conferencia como una mirada al futuro cercano, lo cual puede resultar un tanto subjetivo. Sin embargo, mucho de lo que se piensa como futuro son realidades ya presentes o en plena  investigación para su posible implementación. Para abordar el tema se presenta una breve reseña del desarrollo de la Bioética en el país y de los cambios de la medicina, para luego intentar definir los desafíos éticos que enfrentamos o enfrentaremos.

Desarrollo de la Bioética en Chile
Al igual que en otros países latinoamericanos la Bioética se inició formalmente en los años 90. Sin embargo desde mucho antes existía la inquietud por la “ética médica” en una mirada tradicional y deontológica, incluyendo cursos electivos en algunas facultades de medicina. En la década del 80 se produjo lo que se ha descrito como un progresivo “trasplante” de la Bioética norteamericana, buscando una inserción en la cultura más hispana y mediterránea que caracteriza nuestros países que han tenido una considerable influencia cultural católica.  Así fue como ya en 1980 Mainetti fundó en La Plata la Escuela Latinoamericana de Bioética y Fernando Sánchez Torres en 1985 creó el Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos. En 1990 la Organización Panamericana de la Salud publicó un Boletín monográfico titulado BIOETICA, con aportes de relevantes autores norteamericanos, europeos y latinoamericanos, y en 1991 se fundó la Federación Latinoamericana de Centros Bioéticos (FEALIBE). En 1994 se creó, por acuerdo de OPS con el Gobierno de Chile y la Universidad de Chile el Programa Regional de Bioética que, entre sus numerosas actividades, organizó el primer Magíster en Bioética, dirigido por Diego Gracia de la Universidad Complutense de Madrid, curso dictado por cuatro años en Chile, dos años en República Dominicana y dos años en Perú. Este fue el inicio de un proceso de desarrollo de la disciplina, el cual continúa en marcha con el valioso aporte de muchos profesionales, universidades y centros de estudio.
En nuestro país las instituciones de Bioética que se han creado a partir de los años 90 son:

  • 1992: Centro de Estudios Bioéticos y Humanísticos, Fac. Medicina Universidad de Chile (desde 2003 cambió a Departamento de Bioética)
  • 1993: Centro Bioética en Pontificia Universidad Católica,
  • 1993: Centro Interdisciplinario de Bioética en Universidad de Chile   
  • 1994: Programa Regional de Bioética OPS-U. de Chile        
  • 2003: Centro de Bioética Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo

Los comités de ética hospitalaria surgieron a partir de 1990 en hospitales públicos y privados, los que actualmente existen en todos los grandes hospitales y en algunos centros de atención primaria de salud. Más tarde se crearon comités de ética de la investigación, hoy llamados Comités Etico Científicos y existentes en todos los servicios de salud y en varias universidades, coordinados y en proceso de ser acreditados por el Ministerio de Salud.
En otra dimensión, desde los años 90 se han sucedido resoluciones ministeriales que crearon los comités de ética hospitalaria, la obligatoriedad de aprobaciones éticas de los proyectos de investigación financiados por CONICYT, la promulgación de la ley 20.120 que regula la investigación científica en 2005, de la ley 20.548 de derechos de los pacientes y la creación de CMEIS en 2012. Las universidades han iniciado en los últimos 20 años cursos de Bioética en pregrado en la mayoría de las carreras de sus facultades de medicina, dictan diversos cursos de capacitación y diplomados, y existen tres programas de magíster en Bioética.
Se puede afirmar entonces que en los últimos 25 años la Bioética se ha desarrollado como disciplina, con importantes logros en enseñanza de pregrado y postgrado, así como también en Bioética clínica y de la investigación. Sin embargo se mantiene como una actividad que se desempeña principalmente como un voluntariado, en tiempos libres, y por profesionales que no pueden dedicar el tiempo necesario a esta actividad que en Norteamérica y en Europa es actualmente una especialidad para médicos, otros profesionales de la salud, filósofos, abogados, etc. Consecuentemente la disponibilidad de los comités de ética y de sistemas de servicio o consultoría ética a profesionales y pacientes es muy insuficiente. Existe pues una necesidad de profesionalización de la bioética,  de crear centros o servicios de ética clínica en hospitales y centros de atención de salud, mayor capacitación y acreditación de este tipo de servicios.

Cambios en la medicina
Se ha afirmado que la medicina ha cambiado en los últimos 70 años más que en los 25 siglos anteriores. Quienes hemos vivido varias décadas en el ejercicio de la profesión somos testigos vivientes de estos cambios que han ocurrido de manera acelerada en los conocimientos, bases científicas, especialización y subespecialización, recursos diagnósticos, posibilidades terapéuticas, tecnología, dispositivos, trasplantes, fármacos, etc. De hecho estos avances han logrado la desaparición de algunas enfermedades, cambios en las causas de muerte, baja de natalidad,  aumento de enfermedades crónicas, gran aumento de la expectativa de vida, aumento exponencial de costos y cambios sustanciales en los sistemas de salud.
Ha cambiado la medicina que es hoy más científica, más fragmentada y más tecnológica, y junto a ello ha cambiado el enfermo, el médico y la relación entre ellos. El enfermo ha cambiado, de ser un sujeto pasivo y confiado, a ser un agente informado que toma decisiones en relación a su salud, exige, confía poco, critica y es percibido por los profesionales como una potencial amenaza de demandas judiciales. El médico ya no es el sabio o chaman sino más bien un experto, un técnico especializado en una parte de lo que afecta al enfermo, o un asesor para que el paciente defina sus opciones terapéuticas. Por esta razón no resulta hoy adecuado hablar de relación médico-paciente sino de “relación clínica”, término que se refiere a la relación del paciente o sus representantes, ya no con su médico, sino con un equipo de médicos y especialistas, con otros profesionales, con instituciones, con sistemas de previsión y otras instancias, cada una de ellas con sus criterios y regulaciones. Esta realidad genera alta eficiencia, pero por otra parte también ha llevado a una despersonalización que plantea problemas éticos que necesitan ser enfrentados y solucionados.
Otros cambios en la medicina se relacionan con cambios sociales, particularmente con el grave problema de desigualdad que nos caracteriza como país, y con los cambios demográficos que han llevado al envejecimiento poblacional y a un gran amento de la población en edad avanzada, la cual es no productiva y portadora de enfermedades crónicas.
La realidad de la medicina actual, tan sucintamente descrita, plantea problemas y desafíos éticos en diferentes planos, todos los cuales requieren ser asumidos a través de programas que los solucionen en sus respectivas áreas o dimensiones.

Desafíos en ética de la investigación
Si bien como país hemos avanzado mucho en ética de la investigación y en la calidad y disponibilidad de la revisión ética de los proyectos, aun quedan importantes áreas por perfeccionar y desarrollar. Uno de los temas no bien solucionados son los ensayos clínicos multicéntricos internacionales, cuyos proyectos han sido redactados por expertos internacionales y traducidos al español. Los proyectos son en su mayoría investigaciones en fases II o III, muy excepcionalmente algunos de fase I que son los que concentran dificultades relacionadas con los riesgos y la seguridad.  Aun no está definido el problema que genera la falta de definición en relación a qué comité debería revisar y otorgar la aprobación ética de proyectos que se planifica realizar en varios centros nacionales, y si puede o no haber una revisión única con las ventajas prácticas evidentes. Otro problema importante que no hemos resuelto es el que se plantea por documentos de consentimiento informado de excesiva extensión que, si bien informan todo, por el hecho de su extensión son de muy baja comprensibilidad. Falta un consenso para rechazar este tipo de documentos y reemplazarlo por uno más breve que contenga lo esencial pero que sea comprensible por chilenos de variados niveles educacionales. O bien, en su defecto, la exigencia de un resumen legible y comprensible por nuestros pacientes/sujetos de investigación.
Otro tema general en ética de la investigación es lo planteado por proyectos de investigación social con otras metodologías, en las cuales los riesgos son mínimos o de otra naturaleza. Y el de proyectos que por este hecho, o por ser solo revisiones retrospectivas en registros anonimizados y desligados de su identificación, no requieren ser aprobados por un comité ético científico o bien merecen una revisión expedita que no necesita ser vista por todo el comité.
En otra mirada, si se piensa en temas más nuevos de investigación, nos encontramos con investigaciones que se realizan en muestras de biobancos o en bases de datos, en los cuales el riesgo a los sujetos se reduce a la remota posibilidad de faltas al anonimato o a la eventual utilidad de comunicar un hallazgo específico al sujeto cuya muestra ha sido analizada.
Finalmente, la investigación en temas relevantes pero de mayor sensibilidad requerirán criterios especiales que no han sido aun establecidos. Nos referimos a tópicos de medicina reproductiva, intervenciones en genes, técnicas que pretenden el mejoramiento neurológico o el uso de diversos dispositivos con limitada investigación experimental previa. Y por último, para casos de situaciones de catástrofes naturales o epidemias, existe la necesidad de considerar protocolos de investigación que flexibilicen estándares para adaptarse a la situación y poder así obtener conclusiones válidas para futuras situaciones similares.

Desafíos en Salud Pública y Bioderecho
En general la medicina ha tenido un desarrollo con limitada preocupación por relevantes temas sociales y de justicia que en gran parte la condicionan. Entre ellos están los determinantes sociales de salud, temas de equidad, de sistemas de previsión y de problemas medioambientales. Vinculado a lo anterior cabe mencionar que la realidad del mundo actual es de progresiva globalización, no solo en lo económico y en lo político, pues actualmente se debe incluir a las epidemias y a la contaminación ambiental como problemas globales que no reconocen fronteras. A lo anterior es necesario agregar la migraciones que van en aumento, no solo en Europa sino también entre nuestros países en América Latina.
Problemas como los mencionados son materias que requieren replantear regulaciones jurídicas con nuevas miradas. Estas son materias del Bioderecho, que recién se comienza a desarrollar como una nueva actividad académica en nuestro medio, a través de estudios y propuestas legislativas.

Desafíos en la enseñanza e investigación en Bioética
Ya se ha mencionado la necesidad de alcanzar un sólido desarrollo de la Bioética en las instituciones de salud, así como también en las universidades. Para lograrlo es necesario fortalecer, adecuar y perfeccionar los programas de enseñanza en los currícula de las diferentes profesiones de la salud en pregrado, establecer sistemas de capacitación de los profesionales y de todo el personal de salud, y extender la enseñanza de conceptos bioéticos a nivel comunitario y a la enseñanza media. A nivel de postgrado o de especialización las alternativas de cursos, diplomados, programas de magíster y de doctorado disponibles son insuficientes y requieren aumentar en número y adecuar sus temáticas y su factibilidad.
Como toda disciplina la Bioética necesita fortalecer su productividad en cuanto a conocimientos, publicaciones y propuestas, lo cual implica aumentar la investigación, tanto empírica como teórica, en fundamentos y en ética aplicada a la práctica de la medicina. Esta es tarea académica de los centros universitarios y para lograrlo se necesitan más recursos humanos, así como profesionales e investigadores con mayor formación. Es pues un camino largo pero su importancia lo hace impostergable.

Desafíos éticos en la práctica médica
La complejidad creciente y evolutiva de lamedicina genera, como ya se ha dicho, nuevos problemas éticos que requieren ser asumidos para el bien de los pacientes. Desde los fines mismos de la medicina, hasta las tan diversas decisiones terapéuticas que se deben tomar en cada caso, requieren sólidos fundamentos no solo científicos y técnicos, sino también éticos.
No sería posible, ni es el propósito de esta conferencia, detallar los diferentes escenarios o tipo de decisiones que se toman en la práctica médica. Cada uno lo puede recordar en sus propios campos del ejercicio profesional. Solo brevemente cabe mencionar los cambios en la relación clínica, la toma de decisiones por parte del paciente y el ejercicio de la autonomía, el que se ha reducido en la práctica a la firma de documentos de consentimiento informado en modelos y formalidades muy insuficientes. El desafío ético es que los enfermos sean respetados en su derecho a decidir libremente una vez que comprendan cabalmente sus diagnósticos, pronóstico y las alternativas disponibles. Se ha planteado la necesidad de replantearse la autonomía de los enfermos, reemplazando el concepto de autonomía individual y más bien teórica, por el de una autonomía que sea participativa y  ejercida mediante procesos de comunicación adecuados en la que se ha denominado “autonomía relacional”.
Si se piensa en los diferentes escenarios o especialidades clínicas, cada una de ellas necesita su propia reflexión, investigación y propuestas desde la Bioética. Solo para imaginar la complejidad y amplitud de alguna especialidad se puede pensar en medicina reproductiva con su diversidad de técnicas y  de indicaciones con sus implicancias éticas y sociales, en las diversas intervenciones genéticas en desarrollo, o bien en la actual discusión social sobre la despenalización del aborto en algunas circunstancias.
En la práctica clínica las decisiones médicas y familiares en etapas del final de la vida son de los casos más frecuentemente consultadas a comités o sistemas de consultoría ético-clínica. Son dudas que se relacionan directamente con las dificultades culturales para asumir y enfrentar la finitud de la vida y con los conceptos acerca de lo que se entiende como una muerte digna. Por estas razones son tan frecuentes las dificultades para limitar o adecuar tratamientos, con criterios éticos de proporcionalidad, explicándose así  tantos esfuerzos por prolongar la vida sin considerar su calidad, o por prolongar la agonía en días o semanas que solo generan mayor sufrimiento.

A modo de conclusión
De lo planteado se puede concluir que la medicina necesita equilibrar sus enormes avances y progresos con una profunda reflexión ética y que ésta debe ser realizada con la mayor sabiduría, justicia y prudencia. Solo así será posible introducir nuevas técnicas y tratamientos con sólidos fundamentos científicos y éticos que aseguren el menor riesgo y el mayor beneficio para los enfermos, poniéndolos al alcance de todos, a pesar de vivir en sociedades plurales y tan desiguales como las nuestras. En otras palabras, esto significa hacernos cargo del progreso de la medicina con una perspectiva de ética de la responsabilidad.