INMUNIZACIÓN EN LA POBLACIÓN CHILENA, APRENDIENDO DEL PASADO Y
MIRANDO HACIA EL FUTURO

Image

Los fundamentos detrás del concepto de “prevención de infecciones mediante una sustancia externa” se encuentran en el año 430 B.C. en la antigua Grecia, con la observación del historiador Thucydides quien describe que una persona enferma y recuperada del proceso infeccioso grave que arrasaba Atenas

Académico de Número Dr. Miguel O’Ryan G.

Resumen

(hay varias especulaciones sobre la posible etiología), tendía a quedar inmune ante una posible re exposición. Los primeros indicios de aplicación de este conocimiento datan del siglo X D.C. en China con la “variolización”, el uso de extractos de “pústulas” de una persona enferma de viruela inoculadas en una persona sana. Edward Jenner acuño en la década de 1790 el término “vacunación” proveniente del latín Vacca, concepto considerado con el tiempo como un breakthrough. El mérito de Jenner no fue “descubrir” el concepto, descrito varios años antes, sino que proclamar, luego de analizar a una serie de sujetos, aunque de manera que hoy se consideraría poco prolija, que la inoculación de cowpox o viruela bovina obtenidas de las manos de mujeres ordeñadoras u otras formas, protegían contra exposición a la viruela en sujetos “vacunados” sin el riesgo de causar la enfermedad grave. Durante los siguientes 100 años se avanzó en el conocimiento de los microorganismos, lo que permitió el desarrollo exitoso de vacunas basadas en microorganismos vivos atenuados, destacando la vacuna antirrábica presentada al mundo científico por Louis Pasteur en el año  1886. Durante el siglo XX se avanza, basado fundamentalmente en el creciente conocimiento de la estructura y genética/genómica de los microorganismos, en el desarrollo de nuevas tecnologías que se suman a los avances en la atenuación microbiana, incluyendo i) inactivación de bacteria y virus que permite el desarrollo de vacunas moderadamente eficaces  contra el tifus y cólera, sub óptimas contra tos convulsiva e influenza, y altamente eficaces contra polio, ii) toxinas inactivadas denominadas toxoides altamente eficaces para prevenir difteria y tétanos, iii) subunidades proteicas virales que aumentaron la eficacia de vacunas contra la influenza y disminuyeron la reactogenicidad de vacuas contra tos convulsiva, iv) polisacáridos y polisacáridos conjugados, concepto clave para vacunas contra bacterias invasivas incluyendo haemophilus influenza b, streptococcus pneumoniae, neisseria meningitidis de los grupos A, C, Y W; v) derivados de plasma que permitió la extracción de proteínas contra la hepatitis B. El desarrollo de la biología molecular ha permitido la síntesis “artificial” de proteínas a partir de genes seleccionados de microorganismos patógenos, tecnología denominada DNA recombinante. Esta tecnología, es uno de los aportes más significativos de las últimas tres décadas permitiendo el desarrollo industrial de vacunas contra la hepatitis b, y el revolucionario desarrollo de la vacuna contra el virus papiloma. Más recientemente, se ha acuñado el término de “vaccinología reversa” que avanza un paso más en el uso de tecnologías asociadas al uso de genes, al incorporar la bioinformática. Esta tecnología permitió identificar, para el meningococo B, tres proteínas, de un total de 2158 secuencias genómicas completas, presentes en la superficie de la bacteria y capaces de inducir anticuerpos bactericidas considerados protectores. Una aproximación que considera avanzar del “todo” a lo específico, para identificar las proteínas candidato ideales.
Las Américas fueron regiones pioneras en la inmunización de sus pueblos a través de la creación del Programa Ampliado de Inmunizaciones el año 1977.  Este Programa implementado por la Organización Mundial da la Salud fue fundamental para impulsar el uso de vacunas en el continente a través de diversas estrategias de organización, impulso de políticas y apoyo experto, adopción de estrategias de cooperación inter-institucional e inter-sectorial, así como la búsqueda de estrategias solidarias de financiamiento como el “Fondo Rotatorio”.  No en vano fue la primera región en certificar la erradicación de la Polio.  En Chile un interesante artículo del año 1959 de la Revista Médica de Chile señala que eran cinco las enfermedades contra las cuales se ofrecía protección en el esquema nacional, tuberculosis con BCG al nacer, tos convulsiva y difteria con una vacuna “mixta”, poliomielitis con una vacuna viva atenuada, y viruela. Además se ofrecía una vacuna contra la fiebre tifoidea e interesantemente todas las vacunas menos polio eran producidas en el Instituto Bacteriológico (hoy Instituto de Salud Pública).
El éxito de la vacunación como estrategia de Salud Pública prácticamente no tiene parangón. A nivel mundial se ha logrado una disminución “masiva”, entre erradicación, eliminación, o reducción > 90% de enfermedades que causaban estragos hace tan solo cincuenta años como la viruela, poliomielitis, difteria, tétanos, sarampión, rubeola, paperas, enfermedad invasiva por H. influenzae b, Hepatitis B, tuberculosis (especialmente la infección meníngea). Se aprecia una importante reducción de tos convulsiva, influenza y más recientemente en países que han incorporado las vacunas, de neumonía grave causada por S. pneumoniae, muertes, hospitalizaciones y consultas por diarrea aguda causadas por rotavirus, y hospitalizaciones así como las pocas pero no menos dramáticas muertes asociados a varicela. En pediatría, el desarrollo de vacunas contra las principales bacterias invasoras “asesinas”, H. influenzae b, y S. pneumoniae mencionadas arriba, a las que se agrega N. meningitidis de todos los grupos epidemiológicamente significativos (A, B, C, Y, W) puede considerarse un avance notable. La prevención de dos cáncer, uno que ha disminuido significativamente luego de varias décadas de vacunación, hepatitis b, y otro, el cáncer cérvico-uterino,cuya prevención se deberá ver al mediano plazo con la incorporación de la vacuna contra el virus papiloma son un avance que permite visualizar la protección de varios otros cáncer a futuro.
El Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) chileno al año 2016 protege contra las siguientes 14 enfermedades infecciosas a través de vacunas administradas durante la infancia/edad escolar: tuberculosis, difteria, tétanos, tos convulsiva, hepatitis B, poliomielitis, influenza, H. influenzae b y S. penumoniae, sarampión, rubeola y paperas, y recientemente N. meningitis W a través de la vacuna polisacárido conjugada ACWY, y virus papiloma en mujeres para prevenir cáncer cérvico-uterino y secundariamente verrugas genitales. A la embarazada se le ofrece vacuna anti-influenza así como a los adultos mayores de 65 años a quienes además se les ofrece una vacuna polisacárida no conjugada contra S. pneumoniae.  El Programa en países vecinos con similar nivel socioeconómico protege contra las mismas enfermedades agregando rotavirus, varicela, y pertussis acelular en la mujer embarazada para proteger a sus hijos contra la tos convulsiva.
La inoculación de una sustancia en personas sanas nunca estará exenta de algún tipo de riesgo y por ello una preocupación central en el desarrollo de vacunas es el de asegurar con el máximo posible de certeza, su seguridad. Los efectos adversos asociados a toda vacuna, local y/o sistémica, deben ser poco frecuentes y en su mayoría leves; la eficacia por su parte debe ser alta y en el balance riesgo-beneficio, debe inclinarse fuertemente hacia el beneficio.  Otras preocupaciones incluyen el excesivo número de inoculaciones durante la infancia que pueden llegar a ser tres a cuatro por visita, aspectos éticos asociados a la vacunación como el de la inequidad asociada al uso de vacunas restringidas al mercado privado, y el derecho o restricción de una persona a no vacunarse o no vacunar a su hijo/a entre otros. La falta de información, la entrega de información errónea, sumado a deficiencias en conocimientos biomédicos generales conlleva el riesgo de que la población reciba e incorpore concepciones erróneas. La asociación entre vacunación y determinados eventos severos (autismo es un ejemplo paradigmático) basado en fundamentación fraudulenta (asociación con vacuna sarampión por el médico británico Andrew Wakefield, cuyo artículo fue retirado por incluir información falsa) o en argumentación con poca solidez científica (asociación con timerosal por algunos grupos específicos)  es un ejemplo de ello. Dentro de un conjunto de amenazas que enfrenta la vacunación en la actualidad se encuentran los “grupos anti vacunas”, personas que por diversos motivos (religiosos, doctrinarios, alternativos, entre otros) se oponen férreamente a la vacunación personal o de sus dependientes. Estos grupos tienen posturas decididas y por ende difíciles de argumentar. Más importante es el número creciente de personas que “dudan” de las vacunas (en inglés se denomina “vaccine hesitance”) muchas veces influidos por posturas extremas, medios de comunicación que pueden entregar información inexacta o parcial, e incluso por personal de salud que en ocasiones adopta posturas contrarias a la vacunación, sin fundamentos científico/médicos sólidos. Confrontar las amenazas requiere probablemente de una aproximación en varios frentes. Las nuevas generaciones de médicos así como las no tan nuevas, debemos incrementar la capacidad de escuchar y reconocer la participación de pacientes en la toma de decisiones sobre acciones en salud que las afectan. Incluir a pacientes en la toma de decisión de que vacunas le son convenientes, cuales debiesen incorporarse a un calendario nacional, así como invitarlos a participar en foros de discusión sobre vacunas es una tendencia creciente en países europeos. El personal de salud debe instruirse apropiadamente y entregar información fidedigna y basada en evidencia a sus pacientes, dándose el tiempo necesario para “educar” con transparencia, honestidad y humildad. El creciente desarrollo de los Comités de Ética es una buena noticia en la medida que mantengan actitudes balanceadas pro investigación con las protecciones apropiadas para las personas. La interacción de médicos con un alto nivel de conocimiento en vacunas y manejo de la evidencia con los medios de comunicación para que se informe en forma veraz y balanceada a la población así como con legisladores afines a los temas médicos es también altamente deseable.
Los desafíos para el futuro son múltiples asociados a la necesidad de proteger a una creciente población de adultos mayores, personas con algún tipo de compromiso inmunológico temporal o permanente, y pacientes con hospitalizaciones prolongadas para los cuales se están implementado y/o desarrollando vacunas contra el zoster, citomegalovirus, clostridium difficille y estafilococo entre otros. La inmunización de la mujer embarazada para protegerla tanto a ella como a su recién nacido contra enfermedades como la tos convulsiva, virus sincicial respiratorio y Streptococcus agalactae, recibirá atención creciente en los años venideros. La prevención de brotes epidémicos con el desarrollo acelerado de nuevas vacunas aparece como un desafío creciente y la protección contra un mayor número de cánceres y enfermedades crónicas mediante el uso de vacunas contra microorganismos gatilladores, así como vacunas que estimulen el sistema inmune utilizando antígenos tumorales irán viendo la luz durante las próximas décadas.

 

Comentarios
Ac. Quezada. Gracias Dr. O´Ryan por la excelente presentación. Hay múltiples aspectos en que uno pudiera profundizar en los tópicos que ha señalado y que deseo resumir en un par de preocupaciones. Hace unos diez años en la Sociedad de Pediatría, evaluamos cuánta inversión hace el Estado en el programa nacional de inmunizaciones y nos comparamos con otros países latinoamericanos; la verdad es que respecto de nuestro producto bruto estábamos bastante desfavorecidos en comparación a otros países. La otra preocupación que también ha surgido en el ambiente médico respecto de algunas vacunas incorporadas o usadas que llevan poco tiempo; concretamente el problema que se ha planteado con la vacuna varicela, cuánto tiempo dura la inmunización si pudiera desplazarse la enfermedad hacia otros grupos etarios, donde la enfermedad es más riesgosa. También con la vacuna del papiloma existen algunas dudas al respecto.

Ac. O´Ryan (Relator). Voy a referirme primero a la segunda consulta. Cuando hay nuevas vacunas hay incertidumbre y tenemos que vivir con ella;  hay que plantear la incertidumbre y evaluar cómo uno va a actuar si ocurre una situación u otra. Cuando se toma la decisión de incorporar una vacuna tiene que haber pasado un sólido escrutinio de eficacia, efectividad y seguridad en un determinado plazo. En el caso de varicela y virus papiloma fue claramente demostrado en los periodos de seguimiento, que en el caso de varicela en 5 años disminuye la enfermedad de los vacunados en un 90%. En el caso de virus papiloma, la lesión  temprana  es marcadora potencial de personas que van a tener cáncer a futuro. Eso es lo que uno puede hacer; en mi opinión uno puede tener dos estrategias: una es,  espero a ver qué pasa unos 5 o 10 años a ver qué ocurre y ver cómo les va a los otros países y, si efectivamente no ocurre un nuevo brote, entonces incorporo la vacuna. La otra estrategia es laque tiene Inglaterra, que es un país innovador que plantea: los datos son suficientemente sólidos para decir que esto nos va a prevenir en tales casos en los próximos años. Para mí, eso es bueno; sin en unos 5 u 8 años más ocurre una situación b, vamos a actuar ante situación b, que generalmente es la necesidad de refuerzo. Para la vacuna varicela ya se ha visto, y es que una dosis protege en alrededor de un 70%, los estudios clínicos sugerían un 90% pero a largo plazo baja a 70%, porque empiezan a aparecer casos  en personas mayores, sin embargo los casos son en general leves, no son graves, no es que se esté desplazando. Eso llevó a un cambio de la indicación de varicela: de la indicación inicial de una dosis a una indicación actual, en algunos países que quieran prevenir en forma absoluta la varicela las dos dosis; no todo el mundo adoptó las dos dosis Para mí la estrategia puede ser prevenir la varicela grave que ocurre y una dosis lo está haciendo;  dos dosis va a prevenir que ocurra cualquier varicela. Si hay que monitorear, cuando una vacuna sale  hay que mantener la vigilancia en forma permanente en el tiempo y que estar listos para tener que tomar acción si es que ocurre alguna situación que lo amerite.
Sobre el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), creo que tenemos que mejorar la toma de decisiones de cómo incorporamos nuevas vacunas. Ese es mi mensaje. Estuve en el Consejo Asesor del PNI, se trabaja duro pero no  se tiene  un buen sistema de toma de decisiones en la incorporación de las vacunas, no lo hay. No es que nos juntemos y veamos una nueva vacuna, hagamos un análisis, recibamos opiniones, etc., eso no se hace y mientras no hagamos eso pasa a ser un poco al libre albedrío o a la presión mediática.

Ac. Rodríguez. Muchas gracias Dr. O´Ryan por esta conferencia muy interesante y abarcadora. Quisiera comentar como parte del equipo de esta Academia que se ocupó del problema del uso del timerosal en vacunas y destacar la importancia en la opinión pública en el éxito de estos programas. Por una mala información o por prejuicios que vienen, como usted señalaba, desde el tiempo del veterano de tres guerras  aquí en Chile, puede fracasar todo un equipo de investigación científica de alto nivel, programa, decisiones, etc. Este tema trasciende el aspecto médico, en otros países también, hasta tal punto que la revista no médica como Economist que tiene una amplia difusión, en las  últimas semanas ha tenido dos artículos importantes relacionados con el tema de las vacunas y señalando con mucha preocupación que debido a esta especie de hipertrofia de la autonomía de la toma de decisiones de cada persona, en países donde esto ocurre como en Estados Unidos, en el caso del sarampión se ha bajado el umbral de inmunidad, el efecto rebaño ya no protege. En cambio en países de muy poco desarrollo como los africanos: Kenia, Nigeria, etc. donde la vacunación es obligatoria y nadie tiene autonomía, el nivel de vacunación es 100%. Por tanto a pesar de que la ciencia e investigación progresa, todo esto se estrella contra una opinión pública que está predispuesta a rechazar este tipo de cosas, lo que quita terreno para una visión optimista de cómo va a ser la erradicación de estas enfermedades en el futuro.

Ac. Prado. Un verdadero agrado escuchar la conferencia del Dr. O´Ryan la que ha sido innovadora, actualizada y bien reflexiva. De todos los puntos que señaló el Dr. O´Ryan quería destacar y me parece que es importante que quede muy claro, es que el éxito de cualquier programa de vacunación radica en la cobertura; sino alcanzamos una inmunidad de la población nunca vamos a tener éxito ni en el control de la enfermedad, ni en su erradicación. Esto se enfrenta a lo que decía el Dr. Rodríguez, estas posturas individuales de grupos que tienen mucha prensa y televisión. La cobertura dentro de un programa a nivel nacional tiene que ir de la mano con la vigilancia epidemiológica; es un componente muy importante frente a cualquier programa de vacuna; podemos tener las mejores vacunas  con vacunología reversa, pero tenemos que introducir la vacuna en la comunidad y ver qué pasa en esa comunidad en el tiempo, ver cuánto dura la inmunidad en el tiempo, si los antígenos son más multigénicos que otros; al disminuir la circulación del antígenos, si una vacuna es muy efectiva, va a quedar desprotegida algún sector de la población. Lo que está pasando ahora con personas de edad  en que disminuye la inmunidad que adquirimos los primeros años y que no tenemos el refuerzo de los antígenos que están circulando porque no está la enfermedad. Hemos descuidado los programas del adulto; en Chile tenemos un programa incipiente de la población del adulto con antígenos pésimos. Ahora se está invirtiendo recursos en vacunar contra los neumococos, es una vacuna con 23 polisacáridos; hace un mes me tocó hacer un estudio inmunogénico de esa vacuna polisacárida en mayores de 50 años y la respuesta es casi nula frente al polisacárido desde esa edad. A los niños les ponemos la vacuna conjugada, un polisacárido con proteína; esa sería por lógica la vacuna para el adulto mayor; entonces tenemos todo un programa y una vacuna inadecuada. Todo eso es importante entenderlo y conocerlo, lo que ahora es posible.  Otro fenómeno que pasó en todo el mundo con la vacuna pertussis, que no se ha podido controlar; esa vacuna no es la ideal y ya en la adolescencia se pierde la inmunidad, entonces el reservorio son los adolescentes y también como decía el Dr. O´Ryan, los adultos mayores. En ese caso hay que hacer programas dirigidos en subgrupos para poder controlar la enfermedad; si todo el énfasis lo hacemos en los niños nunca vamos a lograr controlar la enfermedad en la población. Ese concepto de vigilancia epidemiológica es lo que tiene aparejado un buen programa y lo que señaló el Dr. Rodríguez, poder educar  a la población; quizás en eso la Academia podría tener algún rol en estos programas de vacunas en  embarazadas y de vacunas en adulto mayor, en que hay todavía mucha reticencia y desconocimiento en nuestra población.  Por otro lado las tomas de decisiones son bastante políticas y hay muchas otras prioridades en un país como el nuestro, no vamos a poder lograr un uso más racional y aprovechar los avances en las vacunas, si no abordamos el problema en forma global. Una idea provocativa para la Academia de hacer algo en ese sentido.

Ac. Armas. En primer lugar agradecer al Dr. O´Ryan esta notable presentación, en la medida que él la iba presentando yo pensaba cómo poder poner al Dr. O´Ryan con un público no médico porque uno oye las críticas a las vacunas y no oye el apoyo a éstas. La crítica mayor a las vacunas  hoy día , es el asunto sobre el uso del timerosal ; lo que incluso generó un proyecto de  ley de la república y que no sé en qué está hoy esa ley, quizás el Dr. O´Ryan nos podría informar; porque la ley no ha sido promulgada, no lo hizo el gobierno anterior y hasta donde yo sé no lo ha hecho este gobierno; esa ley prohíbe el uso de timerosal en las vacunas. Al respecto, cuánta gente dejó de vacunar a sus hijos por la campaña que hicieron los políticos.
 Yo recordaba la inteligencia que tuvo este país de unir el programa de leche al del niño sano y al de las vacunas; la madre que quería obtener leche gratis salía con sus hijos vacunados y controlados. Fue una estrategia notable y muy propia de la gente que organizó la salud de nuestro país en aquella época. Es muy posible que producto de esa época tengamos una disciplina de salud pública en la población muy valiosa, porque las madres hoy día son la tercera o cuarta generación de madres que han sido controladas en programas de niño sano.
Sé de un caso de polio post vacuna con virus atenuado, 10 días después de vacunarse murió un niño por una polio. Sé que el año pasado había un caso semejante, ¿con qué frecuencia ocurre eso?

Ac. Roessler. En relación a la vacuna del Papiloma virus, nació la inquietud de que pudiese tener algún efecto adverso sobre los programas de Papanicolau que es una herramienta para prevenir el cáncer de cuello uterino; por un lado la vacuna no inmuniza de todas las cepas que pueden producir cáncer de cuello. Hay estudios dedicados a ello?.

Ac. Oyarzún. Muchas gracias Dr. O´Ryan por la excelente presentación. Quisiera preguntarle ¿Qué posibilidades hay con las nuevas técnicas de biología molecular que se están aplicando en la producción de vacunas de conseguir una vacuna más efectiva que la BCG contra la tuberculosis? , ¿Podría producirse?

Ac. O´Ryan (Relator). Muchas gracias por los excelentes comentarios. Estoy totalmente de acuerdo con la Dra. Prado, la vigilancia es fundamental y siendo así, también muchas veces argumentamos: como no tenemos la vigilancia y no la podemos hacer no incorporamos nuevas vacunas. Pienso que esa es una manera equivocada de hacer la salud pública; hay que hacer vigilancia de enfermedades inmuno prevenibles y poder determinar la vacunación; eso  efectúan los países avanzados.
Sobre la consulta del Dr. Roessler que el vacunar contra el virus papiloma pueda tener un efecto negativo; he escuchado entre los  efectos negativos que se mencionan, desde mayor libertinaje sexual hasta que la gente deja de hacerse el Papanicolau. Que yo sepa, no hay datos científicos que apoyen esa información. La verdad es que si uno lo piensa eso simplemente se resuelve con buena educación y  buenos programas; lo que sería un error es que la autoridad dijera, estamos vacunando así que podemos disminuir los programas de Papanicolau, eso de ninguna manera y sería un error de estrategia. Ahora si la gente después de vacunarse deja de hacerse el Papanicolau, se soluciona educando a las personas en forma adecuada y explicarles: esta vacuna protege contra dos, a lo más cuatro, pero hay otros virus que también causan cáncer.
La vacuna contra la tuberculosis ha sido un tremendo desafío, porque tiene poco éxito, es un bacilo muy complejo, un bacilo de crecimiento lento, su mecanismo de acción de cuando produce la enfermedad; de lo que he leído porque no soy experto en la vacuna de tuberculosis; es una vacuna que ha tenido bajo éxito y vacunas mejoradas de tuberculosis, aparte del bacilo Calmette-Guérin que tenemos ahora, se ve a muy largo plazo, en unos 10 años.

Ac. Reyes (Presidente). Muchas gracias Dr. O´Ryan, ha sido una muy grata reunión la que usted nos ha brindado. Agradezco la presencia de todos los Académicos. Con el tañer de la campana se levanta la sesión a las 13.00 hrs.

 

Dra.  Colomba Norero V.
Secretaria Académica
Dr. Humberto Reyes B.
Presidente