Los fundamentos detrás del concepto de “prevención de infecciones mediante una sustancia externa” se encuentran en el año 430 B.C. en la antigua Grecia, con la observación del historiador Thucydides quien describe que una persona enferma y recuperada del proceso infeccioso grave que arrasaba Atenas

Académico de Número Dr. Miguel O’Ryan G.

Resumen

Comentarios

Ac. Quezada. Gracias Dr. O´Ryan por la excelente presentación. Hay múltiples aspectos en que uno pudiera profundizar en los tópicos que ha señalado y que deseo resumir en un par de preocupaciones. Hace unos diez años en la Sociedad de Pediatría, evaluamos cuánta inversión hace el Estado en el programa nacional de inmunizaciones y nos comparamos con otros países latinoamericanos; la verdad es que respecto de nuestro producto bruto estábamos bastante desfavorecidos en comparación a otros países. La otra preocupación que también ha surgido en el ambiente médico respecto de algunas vacunas incorporadas o usadas que llevan poco tiempo; concretamente el problema que se ha planteado con la vacuna varicela, cuánto tiempo dura la inmunización si pudiera desplazarse la enfermedad hacia otros grupos etarios, donde la enfermedad es más riesgosa. También con la vacuna del papiloma existen algunas dudas al respecto.

Ac. O´Ryan (Relator). Voy a referirme primero a la segunda consulta. Cuando hay nuevas vacunas hay incertidumbre y tenemos que vivir con ella;  hay que plantear la incertidumbre y evaluar cómo uno va a actuar si ocurre una situación u otra. Cuando se toma la decisión de incorporar una vacuna tiene que haber pasado un sólido escrutinio de eficacia, efectividad y seguridad en un determinado plazo. En el caso de varicela y virus papiloma fue claramente demostrado en los periodos de seguimiento, que en el caso de varicela en 5 años disminuye la enfermedad de los vacunados en un 90%. En el caso de virus papiloma, la lesión  temprana  es marcadora potencial de personas que van a tener cáncer a futuro. Eso es lo que uno puede hacer; en mi opinión uno puede tener dos estrategias: una es,  espero a ver qué pasa unos 5 o 10 años a ver qué ocurre y ver cómo les va a los otros países y, si efectivamente no ocurre un nuevo brote, entonces incorporo la vacuna. La otra estrategia es laque tiene Inglaterra, que es un país innovador que plantea: los datos son suficientemente sólidos para decir que esto nos va a prevenir en tales casos en los próximos años. Para mí, eso es bueno; sin en unos 5 u 8 años más ocurre una situación b, vamos a actuar ante situación b, que generalmente es la necesidad de refuerzo. Para la vacuna varicela ya se ha visto, y es que una dosis protege en alrededor de un 70%, los estudios clínicos sugerían un 90% pero a largo plazo baja a 70%, porque empiezan a aparecer casos  en personas mayores, sin embargo los casos son en general leves, no son graves, no es que se esté desplazando. Eso llevó a un cambio de la indicación de varicela: de la indicación inicial de una dosis a una indicación actual, en algunos países que quieran prevenir en forma absoluta la varicela las dos dosis; no todo el mundo adoptó las dos dosis Para mí la estrategia puede ser prevenir la varicela grave que ocurre y una dosis lo está haciendo;  dos dosis va a prevenir que ocurra cualquier varicela. Si hay que monitorear, cuando una vacuna sale  hay que mantener la vigilancia en forma permanente en el tiempo y que estar listos para tener que tomar acción si es que ocurre alguna situación que lo amerite.
Sobre el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI), creo que tenemos que mejorar la toma de decisiones de cómo incorporamos nuevas vacunas. Ese es mi mensaje. Estuve en el Consejo Asesor del PNI, se trabaja duro pero no  se tiene  un buen sistema de toma de decisiones en la incorporación de las vacunas, no lo hay. No es que nos juntemos y veamos una nueva vacuna, hagamos un análisis, recibamos opiniones, etc., eso no se hace y mientras no hagamos eso pasa a ser un poco al libre albedrío o a la presión mediática.

Ac. Rodríguez. Muchas gracias Dr. O´Ryan por esta conferencia muy interesante y abarcadora. Quisiera comentar como parte del equipo de esta Academia que se ocupó del problema del uso del timerosal en vacunas y destacar la importancia en la opinión pública en el éxito de estos programas. Por una mala información o por prejuicios que vienen, como usted señalaba, desde el tiempo del veterano de tres guerras  aquí en Chile, puede fracasar todo un equipo de investigación científica de alto nivel, programa, decisiones, etc. Este tema trasciende el aspecto médico, en otros países también, hasta tal punto que la revista no médica como Economist que tiene una amplia difusión, en las  últimas semanas ha tenido dos artículos importantes relacionados con el tema de las vacunas y señalando con mucha preocupación que debido a esta especie de hipertrofia de la autonomía de la toma de decisiones de cada persona, en países donde esto ocurre como en Estados Unidos, en el caso del sarampión se ha bajado el umbral de inmunidad, el efecto rebaño ya no protege. En cambio en países de muy poco desarrollo como los africanos: Kenia, Nigeria, etc. donde la vacunación es obligatoria y nadie tiene autonomía, el nivel de vacunación es 100%. Por tanto a pesar de que la ciencia e investigación progresa, todo esto se estrella contra una opinión pública que está predispuesta a rechazar este tipo de cosas, lo que quita terreno para una visión optimista de cómo va a ser la erradicación de estas enfermedades en el futuro.

Ac. Prado. Un verdadero agrado escuchar la conferencia del Dr. O´Ryan la que ha sido innovadora, actualizada y bien reflexiva. De todos los puntos que señaló el Dr. O´Ryan quería destacar y me parece que es importante que quede muy claro, es que el éxito de cualquier programa de vacunación radica en la cobertura; sino alcanzamos una inmunidad de la población nunca vamos a tener éxito ni en el control de la enfermedad, ni en su erradicación. Esto se enfrenta a lo que decía el Dr. Rodríguez, estas posturas individuales de grupos que tienen mucha prensa y televisión. La cobertura dentro de un programa a nivel nacional tiene que ir de la mano con la vigilancia epidemiológica; es un componente muy importante frente a cualquier programa de vacuna; podemos tener las mejores vacunas  con vacunología reversa, pero tenemos que introducir la vacuna en la comunidad y ver qué pasa en esa comunidad en el tiempo, ver cuánto dura la inmunidad en el tiempo, si los antígenos son más multigénicos que otros; al disminuir la circulación del antígenos, si una vacuna es muy efectiva, va a quedar desprotegida algún sector de la población. Lo que está pasando ahora con personas de edad  en que disminuye la inmunidad que adquirimos los primeros años y que no tenemos el refuerzo de los antígenos que están circulando porque no está la enfermedad. Hemos descuidado los programas del adulto; en Chile tenemos un programa incipiente de la población del adulto con antígenos pésimos. Ahora se está invirtiendo recursos en vacunar contra los neumococos, es una vacuna con 23 polisacáridos; hace un mes me tocó hacer un estudio inmunogénico de esa vacuna polisacárida en mayores de 50 años y la respuesta es casi nula frente al polisacárido desde esa edad. A los niños les ponemos la vacuna conjugada, un polisacárido con proteína; esa sería por lógica la vacuna para el adulto mayor; entonces tenemos todo un programa y una vacuna inadecuada. Todo eso es importante entenderlo y conocerlo, lo que ahora es posible.  Otro fenómeno que pasó en todo el mundo con la vacuna pertussis, que no se ha podido controlar; esa vacuna no es la ideal y ya en la adolescencia se pierde la inmunidad, entonces el reservorio son los adolescentes y también como decía el Dr. O´Ryan, los adultos mayores. En ese caso hay que hacer programas dirigidos en subgrupos para poder controlar la enfermedad; si todo el énfasis lo hacemos en los niños nunca vamos a lograr controlar la enfermedad en la población. Ese concepto de vigilancia epidemiológica es lo que tiene aparejado un buen programa y lo que señaló el Dr. Rodríguez, poder educar  a la población; quizás en eso la Academia podría tener algún rol en estos programas de vacunas en  embarazadas y de vacunas en adulto mayor, en que hay todavía mucha reticencia y desconocimiento en nuestra población.  Por otro lado las tomas de decisiones son bastante políticas y hay muchas otras prioridades en un país como el nuestro, no vamos a poder lograr un uso más racional y aprovechar los avances en las vacunas, si no abordamos el problema en forma global. Una idea provocativa para la Academia de hacer algo en ese sentido.

Ac. Armas. En primer lugar agradecer al Dr. O´Ryan esta notable presentación, en la medida que él la iba presentando yo pensaba cómo poder poner al Dr. O´Ryan con un público no médico porque uno oye las críticas a las vacunas y no oye el apoyo a éstas. La crítica mayor a las vacunas  hoy día , es el asunto sobre el uso del timerosal ; lo que incluso generó un proyecto de  ley de la república y que no sé en qué está hoy esa ley, quizás el Dr. O´Ryan nos podría informar; porque la ley no ha sido promulgada, no lo hizo el gobierno anterior y hasta donde yo sé no lo ha hecho este gobierno; esa ley prohíbe el uso de timerosal en las vacunas. Al respecto, cuánta gente dejó de vacunar a sus hijos por la campaña que hicieron los políticos.
Yo recordaba la inteligencia que tuvo este país de unir el programa de leche al del niño sano y al de las vacunas; la madre que quería obtener leche gratis salía con sus hijos vacunados y controlados. Fue una estrategia notable y muy propia de la gente que organizó la salud de nuestro país en aquella época. Es muy posible que producto de esa época tengamos una disciplina de salud pública en la población muy valiosa, porque las madres hoy día son la tercera o cuarta generación de madres que han sido controladas en programas de niño sano.
Sé de un caso de polio post vacuna con virus atenuado, 10 días después de vacunarse murió un niño por una polio. Sé que el año pasado había un caso semejante, ¿con qué frecuencia ocurre eso?

Ac. Roessler. En relación a la vacuna del Papiloma virus, nació la inquietud de que pudiese tener algún efecto adverso sobre los programas de Papanicolau que es una herramienta para prevenir el cáncer de cuello uterino; por un lado la vacuna no inmuniza de todas las cepas que pueden producir cáncer de cuello. Hay estudios dedicados a ello?.

Ac. Oyarzún. Muchas gracias Dr. O´Ryan por la excelente presentación. Quisiera preguntarle ¿Qué posibilidades hay con las nuevas técnicas de biología molecular que se están aplicando en la producción de vacunas de conseguir una vacuna más efectiva que la BCG contra la tuberculosis? , ¿Podría producirse?

Ac. O´Ryan (Relator). Muchas gracias por los excelentes comentarios. Estoy totalmente de acuerdo con la Dra. Prado, la vigilancia es fundamental y siendo así, también muchas veces argumentamos: como no tenemos la vigilancia y no la podemos hacer no incorporamos nuevas vacunas. Pienso que esa es una manera equivocada de hacer la salud pública; hay que hacer vigilancia de enfermedades inmuno prevenibles y poder determinar la vacunación; eso  efectúan los países avanzados.
Sobre la consulta del Dr. Roessler que el vacunar contra el virus papiloma pueda tener un efecto negativo; he escuchado entre los  efectos negativos que se mencionan, desde mayor libertinaje sexual hasta que la gente deja de hacerse el Papanicolau. Que yo sepa, no hay datos científicos que apoyen esa información. La verdad es que si uno lo piensa eso simplemente se resuelve con buena educación y  buenos programas; lo que sería un error es que la autoridad dijera, estamos vacunando así que podemos disminuir los programas de Papanicolau, eso de ninguna manera y sería un error de estrategia. Ahora si la gente después de vacunarse deja de hacerse el Papanicolau, se soluciona educando a las personas en forma adecuada y explicarles: esta vacuna protege contra dos, a lo más cuatro, pero hay otros virus que también causan cáncer.
La vacuna contra la tuberculosis ha sido un tremendo desafío, porque tiene poco éxito, es un bacilo muy complejo, un bacilo de crecimiento lento, su mecanismo de acción de cuando produce la enfermedad; de lo que he leído porque no soy experto en la vacuna de tuberculosis; es una vacuna que ha tenido bajo éxito y vacunas mejoradas de tuberculosis, aparte del bacilo Calmette-Guérin que tenemos ahora, se ve a muy largo plazo, en unos 10 años.

Ac. Reyes (Presidente). Muchas gracias Dr. O´Ryan, ha sido una muy grata reunión la que usted nos ha brindado. Agradezco la presencia de todos los Académicos. Con el tañer de la campana se levanta la sesión a las 13.00 hrs.